GUIDELINE PENANGANAN HIPERTENSI BERDASARKAN JNC 7

Sejak lebih dari tiga dasawarsa, NHLBI (National Heart, Lung, And Blood Institute) telah bekerja sama dengan NHBPEP (National High Blood Pressure) dalam menyusun suatu guideline penanganan hipertensi secara global yang termaktub dalam JNC (Joint National Commitee on the prevention, detection, evaluation and treatment of high blood pressure). Sejak tahun 2003, telah dipublikasikan JNC 7 yang merevisi JNC 6 (1997) dengan konten yang lebih sempurna, ringkas dan jelas. Selain itu, juga didukung oleh data-data terbaru (1997-2003) yang diambil dari hasil percobaan klinik serta observasi. Meskipun demikian, tanggung jawab dokter dalam pengambilan keputusan untuk menangani pasien hipertensi lebih penting. Oleh karena itu, paper ini merupakan paparan mengenai guideline penanganan hipertensi berdasarkan JNC 7.

KLASIFIKASI TEKANAN DARAH

           Hipertensi merupakan pengukuran tekanan darah di atas skala normal (120/80 mmHg). Menurut JNC 7, tekanan darah dibagi dalam tiga klasifikasi yakni normal, pre-hipertensi, hipertensi stage 1, dan hipertensi stage 2 (tabel 1). Klasifikasi ini berdasarkan pada nilai rata-rata dari dua atau lebih pengukuran tekanan darah yang baik, yang pemeriksaannya dilakukan pada posisi duduk dalam setiap kunjungan berobat.

Tabel 1. Klasifikasi Dan Penanganan Tekanan Darah Tinggi Pada Orang Dewasa*

Klasifikasi Tekanan Darah	TDS* mmHg	TDD* mmHg	Modifikasi Gaya Hidup	Obat Awal
				Tanpa Indikasi	Dengan Indikasi
Normal	< 120	< 80	Anjuran	Tidak Perlu menggunakan obat antihipertensi	Gunakan obat yang spesifik dengan indikasi (resiko). ‡
Pre-Hipertensi	120-139	80-89	Ya
Hipertensi Stage 1	140-159	90-99	Ya	Untuk semua kasus gunakan diuretik jenis thiazide, pertimbangkan ACEi, ARB, BB, CCB, atau kombinasikan	Gunakan obat yang spesifik dengan indikasi (resiko).‡Kemudian tambahkan obat antihipertensi (diretik, ACEi, ARB, BB, CCB) seperti yang dibutuhkan
Hipertensi Stage 2	>160	>100	Ya	Gunakan kombinasi 2 obat (biasanya diuretik jenis thiazide dan ACEi/ARB/BB/CCB

Keterangan:

TDS, Tekanan Darah Sistolik; TDD, Tekanan Darah Diastolik

Kepanjangan Obat: ACEi, Angiotensin Converting Enzim Inhibitor; ARB, Angiotensin Reseptor Bloker; BB, Beta Bloker; CCB, Calcium Chanel Bloker

*  Pengobatan berdasarkan pada kategori hipertensi

† Penggunaan obat kombinasi sebagai terapi awal harus digunakan secara hati-hati oleh karena hipotensi ortostatik.

‡ Penanganan pasien hipertensi dengan gagal ginjal atau diabetes harus mencapai nilai target tekanan darah sebesar <130/80 mmHg.

PENTINGNYA MENURUNKAN TEKANAN DARAH

Percobaan klinik memperlihatkan bahwa penanganan tekanan darah dapat memberikan penurunan insidensi stroke dengan persentase sebesar 35-40%; infark mioakrd, 20-25%; gagal jantung, lebih dari 50%. Diperkirakan bahwa pada pasien dengan hipertensi stage 1 (TDS 140-159 mmHg dan TDD 90-99 mmHg) yang disertai dengan faktor resiko penyakit kardiovaskuler, jika dapat menurunkan tekanan darahnya sebesar 12 mmHg selama 10 tahun akan mencegah 1 kematian dari setiap 11 pasien yang diobati. Pada pasien dengan penyakit kardiovaskuler atau kerusakan organ, hanya 9 pasien yang diketahui melakukan pengontrolan tekanan darah dalam mencegah kematian.

Hipertensi merupakan diagnosis primer yang paling sering ditemukan di Amerika (35 juta di semua tempat praktek sebagai diagnosis primer). Kelajuan pengontrolan tekanan darah saat ini (TDS <140 mmHg, dan TDD <90 mmHg), dulunya meningkat, nilainya masih dibawah dari target pencapaian masyarakat sehat 2010 yakni sebesar 50%, 30% masih tidak didiagnosis sebagai penderita hipertensi oleh karena pasien tidak menyadari menderita hipertensi. Pada pasien umunya, pengontrolan tekanan darah sistolik (TDS) merupakan hal yang lebih penting hubungannya dengan faktor resiko kardiovakuler dibandingkan tekanan darah diastolik (TDD) kecuali pada pasien lebih muda dari umur 50 tahun. Hal ini disebabkan oleh karena kesulitan pengontrolan TDS umumnya terjadi pada pasien yang berumur lebih tua. Percobaan klinik terbaru, memperlihatkan pengontrolan tekanan darah efektif dapat ditemukan pada hampir semua pasien hipertensi, namun kebanyakan mereka menggunakan dua atau lebih obat kombinasi. Namun ketika dokter gagal dengan modifikasi gaya hidup, dengan dosis obat-obat antihipertensi yang adekuat, atau dengan kombinasi obat yang sesuai, maka akan menghasilkan pengontrolan tekanan darah yang tidak adekuat.

CARA PEMERIKSAAN TEKANAN DARAH AKURAT

Metode auskultasi pengukuran tekanan darah harus dilakukan dengan menggunakan alat yang memiliki kalibrasi dan validasi yang baik. Seseorang harus diperiksa dalam keadaan duduk tenang paling tidak selama 5 menit di kursi (lebih baik dibandingkan dengan pemeriksaan di meja), dengan kaki di atas lantai, dan lengan berada sejajar dengan jantung. Pemeriksaan tekanan darah dalam keadaan berdiri dapat dilakukan sewaktu-waktu, khususnya pada pasien dengan resiko hipotensi postural. Selain itu, juga membutuhkan ukuran manset  yang sesuai (manset dilingkarkan paling tidak sebesar 80 % pada lengan) untuk memastikan keakuratan tekanan darah. Paling tidak dua kali pengukuran harus dapat dilakukan. TDS adalah nilai yang ditentukan berdasarkan bunyi pertama atau kedua yang terdengar (fase 1), dan TDD merupakan nilai dimana bunyi terakhir yang terdengar sebelum bunyi tersebut menghilang (fase 5). Dalam setiap pemeriksaan, dokter harus memberitahukan kepada pasien baik secara verbal maupun tulisan mengenai nilai tekanan darah yang didapatkan dan tekanan darah target yang harus dicapai.

Metode pemeriksaan kedua adalah monitoring tekanan darah dengan menggunakan ambulatori yang menyediakan informasi mengenai pengukuran tekanan darah harian saat beraktivitas dan tidur. Pemeriksaan dengan metode ini, menjamin evaluasi sindrom hipertensi “Jas-Putih” tanpa adanya kerusakan target organ. Pemeriksaan ini juga membantu mengetahui pasien dengan resistensi obat, gejala hipotensi oleh karena pengobatan antihipertensi, hipertensi episodik, dan disfungsi autonom. Nilai dari pemeriksaan ambulatori biasanya lebih rendah dari pemeriksaan klinik. Pada saat bangun, seseorang akan memiliki tekanan darah rata-rata lebih dari 135/85 mmHg dan tekanan darah sewaktu tidur sebesar 120/75 mmHg. Kadar pengukuran tekanan darah yang menggunakan ambulatori lebih baik jika dibandingkan dengan pengukuran di klinik dengan kerusakan organ target. Pemeriksaan ini juga memperlihatkan persentase pembacaan tekanan darah yang meningkat, secara keseluruhan peningkatan tekanan darah dan secara luas penurunan tekanan darah selama tidur. Pada sebagian besar orang, tekanan darah menurun sebanyak 10-20% pada waktu malam, dimana tekanan darah yang menurun tidak akan terjadi pada orang-orang yang memiliki resiko penyakit kardiovaskuler yang tinggi.

Metode pemeriksaan yang terakhir adalah dengan pemeriksaan tekanan darah secara mandiri yang bermanfaat untuk mengetahui respon obat antihipertensi, meningkatkan kedisiplinan pasien dalam pengobatan, dan dapat menilai hipertensi oleh karena “Jas-Putih”. Seseorang dengan tingkat rata-rata tekanan darah sebesar lebih dari 135/85 mmHg yang diukur di rumah, secara umum dipertimbangkan masuk dalam kategori hipertensi. Alat pemeriksaan tekanan darah di rumah, harus dapat diperiksa keakuratannya secara teratur.

PENGONTROLAN TEKANAN DARAH

Penilaian pasien dengan hipertensi memiliki tiga sasaran: (1) untuk mengetahui gaya hidup dan mengidentifikasi faktor resiko penyakit kardiovaskuler atau penyakit lainnya yang bersamaan yang dapat mempengaruhi prognosis dan pedoman penanganan; (2) untuk mengidentifikasi penyebab tingginya tekanan darah; dan (3) untuk mengetahui ada atau tidaknya kerusakan organ target dan penyakit kardiovakuler. Data yang dibutuhkan berupa anamnesis, pemeriksaan fisis, pemeriksaan laboratorium, dan prosedur diagnostik lainnya. Pemeriksaan fisis termasuk pengukuran tekanan darah yang sesuai, dengan verifikasi pada kontralateral lengan; pemeriksaan pada fundus optik, kalkulasi indeks massa tubuh (IMT: dengan pemeriksaan lingkar pinggang juga cukup berguna); auskultasi bruit arteri karotid, abdominal, dan femoral; palpasi kelenjar tiroid; pemeriksaan teliti pada jantung dan paru-paru; pemeriksaan pada abdomen untuk pembesaran ginjal, massa dan pulsasi aorta abnormal; palpasi pada ekstremitas bawah untuk edema dan pulsasi, dan pemeriksaan neurologi.

Pemeriksaan laboratorium harus dilakukan sebelum pengobatan awal termasuk pemeriksaan EKG, urinalisis, glukosa darah dan hematokrit, kadam natrium serum, kreatinin (atau pemeriksaan laju filtrasi glomerulus (GFR)), kalsium, profil lipid, setelah 9-12 jam puasa, yang termasuk kadar kolesterol lipoprotein densitas tinggi dan densitas rendah, serta pemeriksaan trigeliserida. Pemeriksaan pilihan termasuk pengukuran ekskresi albumin urin atau rasio albumin/creatinin. Pemeriksaan lebih luas untuk mengetahui penyebab hipertensi tidak diindikasikan secara umum kecuali tekanan darah target tidak bisa dicapai.

PENANGANAN

Sasaran dari publikasi pengobatan antihipertensi adalah untuk mengurangi angka morbiditas dan mortalitas penyakit kardiovakuler dan ginjal. Sejak sebagian besar orang dengan hipertensi, khususnya yang berumur > 50 tahun, fokus utama adalah pencapaian TDS target. Tekanan darah target adalah <140/90 mmHg yang berhubungan dengan penurunan komplikasi penyakit kardiovaskuler. Pada pasien dengan hipertensi dan diabetes atau panyakit ginjal, target tekanan darahnya adalah <130/80 mmHg. Untuk pencapaian tekanan darah target di atas, secara umum dapat dilakukan dengan dua cara sebagai berikut:

1.    Modifikasi Gaya Hidup

Modifikasi gaya hidup yang sehat oleh semua pasien hipertensi merupakan suatu cara pencegahan tekanan darah tinggi dan merupakan bagian yang tidak terabaikan dalam penanganan pasien tersebut. Modifikasi gaya hidup memperlihatkan dapat menurunkan tekanan darah yang meliputi penurunan berat badan pada pasien dengan overweight atau obesitas. Berdasarkan pada DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension), perencanaan diet yang dilakukan berupa makanan yang tinggi kalium dan kalsium, rendah natrium, olahraga, dan mengurangi konsumsi alkohol. Modifikasi gaya hidup dapat menurunkan tekanan darah, mempertinggi khasiat obat antihipertensi, dan menurunkan resiko penyakit kardiovaskuler. Contohnya, konsumsi1600 mg natrium memiliki efek yang sama dengan pengobatan tunggal. Kombinasi dua atau lebih modifikasi gaya hidup dapat memberikan hasil yang lebih baik. Berikut adalah uraian modifikasi gaya hidup dalam rangka penanganan hipertensi.

Tabel 2. Modifikasi Gaya Hidup Dalam Penanganan Hipertensi^*†

Modifikasi	Rekomendasi	Perkiraan Penurunan Tekanan Darah Sistolik (Skala)
Menurunkan Berat Badan	Memelihara Berat Badan Normal (Indeks Massa Tubuh 18.5–24.9 kg/m2).	5-20 mmHg/ 10 kg penurunan Berat Badan
Melakukan pola diet berdasarkan DASH	Mengkonsumsi makanan yang kaya dengan buah-buahan, sayuran, produk makanan yang rendah lemak, dengan kadar lemak total dan saturasi yang rendah.	8 – 14 mmHg
Diet Rendah Natrium	Menurunkan Intake Garam sebesar 2-8 mmHg tidak lebih dari 100 mmol per-hari (2.4 gr Natrium atau 6 gr garam).	2-8 mmHg
Olahraga	Melakukan Kegiatan Aerobik fisik secara teratur, seperti jalan cepat (paling tidak 30 menit per-hari, setiap hari dalam seminggu).	4 – 9 mmHg
Membatasi Penggunaan Alkohol	Membatasi konsumsi alkohol tidak lebih dari 2 gelas ( 1 oz atau 30 ml ethanol; misalnya 24 oz bir, 10 oz anggur, atau 3 0z 80  whiski) per-hari pada sebagian besar laki-laki dan tidak lebih dari 1 gelas per-hari pada wanita dan laki-laki yang lebih kurus.	2 -4 mmHg

DASH, Pendekatan Diet Untuk Menghentikan Hipertensi

* Untuk semua penurunan resiko kardiovaskuler, berhenti merokok

† Efek implementasi dari modifikasi di atas bergantung pada dosis dan waktu, dan lebih baik pada beberapa orang.

2.    Terapi Farmakologi

Terdapat beberapa data hasil percobaan klinik yang membuktikan bahwa semua kelas obat antihipertensi, seperti angiotensin converting enzim inhibitor (ACEI), angiotensin reseptor bloker (ARB), beta-bloker (BB), kalsium chanel bloker (CCB), dan diuretik jenis tiazide, dapat menurunkan komplikasi hipertensi yang berupa kerusakan organ target.

Diuretik jenis tiazide telah menjadi dasar pengobatan antihipertensi pada hampir semua hasil percobaan. Percobaan-percobaan tersebut sesuai dengan percobaan yang telah dipublikasikan baru-baru ini oleh ALLHAT (Antihipertensive and Lipid Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial), yang juga memperlihatkan bahwa diuretik tidak dapat dibandingkan dengan kelas antihipertensi lainnya dalam pencegahan komplikasi kardiovaskuler. Selain itu, diuretik meningkatkan khasiat penggunaan regimen obat antihipertensi kombinasi, yang dapat digunakan dalam mencapai tekanan darah target, dan lebih bermanfaat jika dibandingkan dengan agen obat antihipertensi lainnya. Meskipun demikian, sebuah pengecualian didapatkan pada percobaan yang telah dilakukan oleh Second Australian National Blood Pressure yang melaporkan hasil penggunaan obat awal ACEI sedikit lebih baik pada laki-laki berkulit putih dibandingkan pada pasien yang memulai pengobatannya dengan diuretik.

Obat diuretik jenis tiazide harus digunakan sebagai pengobatan awal pada semua pasien dengan hipertensi, baik penggunaan secara tunggal maupun secara kombinasi dengan satu kelas antihipertensi lainnya (ACEI, ARB, BB, CCB) yang memperlihatkan manfaat penggunaannya pada hasil percobaan random terkontrol. Daftar faktor resiko yang disertai dengan jenis obat antihipertensi sebagai pengobatan awal dapat dilihat pada tabel 4. Jika salah satu obat tidak dapat ditoleransi atau kontraindikasi, sedangkan kelas lainnya memperlihatkan khasiat dapat menurunkan resiko kardiovaskuler, obat yang ditoleransi tersebut harus diganti dengan jenis obat dari kelas berkhasiat tersebut.

Sebagian besar pasien yang mengidap hipertensi akan membutuhkan dua atau lebih obat antihipertensi untuk mendapatkan sasaran tekanan darah yang seharusnya. Penambahan obat kedua dari kelas yang berbeda harus dilakukan ketika penggunaan obat tunggal dengan dosis adekuat gagal mencapai tekanan darah target. Ketika tekanan darah lebih dari 20/10 mmHg di atas tekanan darah target, harus dipertimbangkan pemberian terapi dengan dua kelas obat, keduanya bisa dengan resep yang berbeda atau dalam dosis kombinasi yang telah disatukan (tabel 3). Pemberian obat dengan lebih dari satu kelas obat dapat meningkatkan kemungkinan pencapaian tekanan darah target pada beberapa waktu yang tepat, namun harus tetap memperhatikan resiko hipotensi ortostatik utamanya pada pasien dengan diabetes, disfungsi autonom, dan pada beberapa orang yang berumur lebih tua. Penggunaan obat-obat generik harus dipertimbangkan untuk mengurangi biaya pengobatan.

Tabel 3. Obat-Obat Oral Antihipertensi^*

Kelas	Obat  (Nama Dagang)	Dosis Penggunaan (Mg/hari)	Frekuensi Penggunaan/hari
Diuretik Tiazide	Klorotiazide (Diuril) Klortalidone (generik) Hidroklorotiazide (Mikrozide, HidroDIURIL†) Polythiazide (Renese) Indapamide (Lozol†) Metalazone (Mykrox) Metalazone (Zaroxolyn)	125-500 12,5-25 12,5-50 2-4 1,25-2,5 0,5-1,0 2,5-5	1-2 1 1 1 1 1 1
Loop Diuretik	Bumetanide (Bumex†) Furosemide (Lasix†) Torsemid (Demadex†)	0,5-2 20-80 2,5-10	2 2 1
Diuretik Hemat Kalium	Amiloride (Midamor†) Triamterene (Dyrenium)	5-10 50-100	1-2 1-2
Aldosteron Reseptor Bloker	Eplerenone (Inspra) Spironolakton (Aldactone†)	50-100 25-50	1 1
Beta bloker	Atenolol (Tenormin†) Betaxolol (Kerione†) Bisoprolol (Zebeta†) Metaprolol (Lopressor†) Metoprolol Extended Release (Toprol XL) Nadolod (Corgard†) Propanolol (Indera†l) Propanolol Long acting (Inderal LA†) Timolol (Blocadren†)	25-100 5-20 2,5-10 50-100 50-100 40-120 40-160 60-180 20-40	1 1 1 1-2 1 1 2 1 2
Beta bloker aktivitas simpatomimetik intrinsik	Acebutolol (Sectral†) Penbutolol (Levatol) Pindolol (Generik)	200-800 10-40 10-40	2 1 2
Kombinasi Alpha dan Beta Bloker	Carvedilol (Coreg) Labetolol (Normodyne, Trandate†)	12,5-50 200-800	2 2
ACEI	Benazepril (Lotensin†) Captopril (Capoten†) Enalapril (Vasotec†) Fosinopril (Monopril) lisinopril (Prinivil, Zestril†) moexipril (Univasc) perindopril (Aceon) quinapril (Accupril) ramipril (Altace) trandolapril (Mavik)	10-40 25-100 5-40 10-40 10-40 7.5-30 4-8 10-80 2.5-20 1-4	1 2 1-2 1 1 1 1 1 1 1
Angiotensin II Antagonis	candesartan (Atacand) eprosartan (Teveten) irbesartan (Avapro) losartan (Cozaar) olmesartan (Benicar) telmisartan (Micardis) valsartan (Diovan)	8-32 400-800 150-300 25-100 20-40 20-80 80-320	1 1-2 1 1-2 1 1 1-2
CCB – Non Dihidropiridin	Diltiazem extended release (Cardizem CD, Dilacor XR, Tiazac†) diltiazem extended release (Cardizem LA) verapamil immediate release (Calan, Isoptin†) verapamil long acting (Calan SR, Isoptin SR†) verapamil—Coer, Covera HS, Verelan PM)	180-420 120-540 80-320 120-480 120-360	1 1 2 1-2 1
CCB- Dihidropiridin	amlodipine (Norvasc) felodipine (Plendil) isradipine (Dynacirc CR) nicardipine sustained release (Cardene SR) nifedipine long-acting (Adalat CC, Procardia XL) nisoldipine (Sular)	2,5-10 2,5-20 2,5-10 60-120 30-60 10-40	1 1 2 2 1 1
Alpha 1 Bloker	doxazosin (Cardura) prazosin (Minipress†) terazosin (Hytrin)	1-16 2-20 1-20	1 2-3 1-2
Alpha 2 agonis sentral dan obat lainnya yang bekerja sentral	clonidine (Catapres†) clonidine patch (Catapres-TTS) methyldopa (Aldomet†) reserpine (generic) guanfacine (Tenex†)	0,1-0,8 0,1-0,3 250-1000 0,1-0,25 0,5-2	2 1 Minggu 2 1 1
Vasodilator Langsung	hydralazine (Apresoline†) minoxidil (Loniten†)	25-100 2,5-80	2 1-2

* Pada Beberapa pasien yang diterapi sekali sehari, efek obat antihipertensi kemungkinan berkurang ke arah dosis interval akhir (efek sebelumnya). Tekanan darah harus diukur terlebih dahulu untuk menentukan dosis jika pengontrolan tekanan darah target tercapai.

† Sekarang telah tersedia dalam bentuk generik atau dalam proses pembuatan ke bentuk generik

Saat obat antihipertensi telah diberikan, pasien diharuskan kembali untuk follow paling tidak dalam interval sebulan sekali sampai tekanan darah target tercapai. Kunjungan yang lebih sering dibutuhkan untuk pasien dengan kategori hipertensi stage 2 atau jika disertai dengan komplikasi penyakit penyerta. Pemeriksaan kadar serum kalium dan kreatinin harus dilakukan paling tidak sebanyak 1-2 kali per-tahun. Setelah tekanan darah mencapai target dan stabil, follow up dan kunjungan harus dilakukan dalam interval 3-6 bulan sekali. Penyakit penyerta seperti gagal jantung, dan diabetes dapat mempengaruhi frekuensi jumlah kunjungan. Faktor resiko penyakit kardiovaskuler lainnya harus diobati untuk mendapatkan nilai tekanan darah target, dan penghindaran penggunaan tembakau harus dilakukan. Penggunaan aspirin dosis rendah dilakukan hanya ketika tekanan darah terkontrol, oleh karena resiko stroke hemoragik yang meningkat pada pasien dengan hipertensi tidak terkontrol.

PENYAKIT PENYERTA PADA HIPERTENSI

Hipertensi merupakan penyakit primer yang memerlukan penanganan yang tepat sebelum berkomplikasi ke penyakit lainnya seperti gagal jantung, infark miokard, penyakit jantung koroner, dan penyakit ginjal yang akhirnya dapat berakhir pada kerusakan organ. Keadaan hipertensi yang disertai dengan penyakit penyerta ini membutuhkan obat antihipertensi yang tepat yang berdasarkan pada beragam hasil percobaan klinis. Penanganan dengan kombinasi obat kemungkinan dibutuhkan. Penentuannya disesuaikan dengan penilaian pengobatan sebelumnya, tolerabilitas obat serta tekanan darah target yang harus dicapai.  Rangkuman penggunaan obat-obat hipertensi pada beberapa penyakit penyerta dapat dilihat pada tabel berikut:

Tabel 4. Pedoman Penggunaan Beragam Obat Antihipertensi Pada Pasien Dengan      Faktor Resiko (Penyakit Yang Menyertai)

FAKTOR RESIKO INDIKASI (PENYAKIT YANG MENYERTAI)*	REKOMENDASI OBAT†						DASAR PERCOBAAN KLINIK‡
	DIURETIK	BB	ACEI	ARB	CCB	ALDOANT
Gagal Jantung	√	√	√	√		√	ACC/AHA Heart Failure Guideline, MERIT-HF, COPERNICUS, CIBIS, SOLVD, AIRE, TRACE, ValHEFT, RALES
Infark Post-miokard		√	√			√	ACC/AHA Post-MI Guideline, BHAT, SAVE, Capricorn, EPHESUS
Resiko Tinggi PJK	√	√	√		√		ALLHAT, HOPE, ANBP2, LIFE, CONVINCE
Diabetes	√	√	√	√	√		NKF-ADA Guideline, UKPDS, ALLHAT
Gagal Ginjal Kronik			√	√			NFK Guideline, Captopril Trial, RENAAL, IDNT, REIN, AASK
Pencegahan Stroke Berulang	√		√				PROGRESS

* Faktor resiko yang menjadi indikasi penggunaan obat antihipertensi berdasarkan pada keuntungan yang didapatkan dari penelitian atau pedoman klinik yang ada; faktor resiko ini dikelola sejalan dengan tekanan darah.

† Kepanjangan Obat : ACEI, angiotensin konverting enzim inhibitor; ARB, angiotensin reseptor bloker; Aldo ANT, aldosterone antagonis; BB, beta-bloker; CCB, calcium channel blocker.

‡ Keadaan dari setiap percobaan klinik memperlihatkan keutungan spesifik dari setiap kelas obat-obat antihipertensi.

KESIMPULAN

Penanganan hipertensi dimulai dengan penentuan klasifikasi pasien berdasarkan nilai tekanan darah yang didapatkan pada waktu pemeriksaan berlangsung. Pemeriksaan dilakukan dalam kondisi duduk dengan lengan sejajar jantung serta diverifikasi kembali dengan lengan yang sebelahnya. Seperti yang telah ditentukan pada tabel 1 sebelumnya, jika pasien termasuk dalam kategori pre-hipertensi, penanganan yang harus diberikan adalah modifikasi gaya hidup yang meliputi penurunkan berat badan, diet berdasarkan aturan DASH, diet rendah garam, olahraga yang teratur, serta pembatasan konsumsi alkohol (tabel 2).  Kategori pre-hipertensi tidak memerlukan penatalaksanaan farmakologi. Namun, oleh karena resiko perkembangan pre-hipertensi menjadi hipertensi cukup tinggi, maka dianjurkan untuk selalu melaksanakan pemeriksaan tekanan darah secara berkala. Paling tidak dapat melakukan pemeriksaan setiap dua minggu sekali.

Strategi penanganan hipertensi dengan modifikasi gaya hidup tidak hanya dilakukan untuk kategori pre-hipertensi. Hal ini juga dilakukan untuk kategori tingkat lanjut yakni hipertensi stage 1 dan hipertensi stage 2, oleh karena hipertensi merupakan penyakit degeneratif yang muncul akibat perilaku gaya hidup yang salah. Saat seseorang yang telah melakukan modifikasi gaya hidup namun tekanan darahnya tidak sesuai dengan tekanan darah target (<140/90 mmHg, untuk yang rentan dengan penyakit kardiovaskuler; dan <130/80 mmHg, untuk yang rentan dengan diabetes, dan penyakit ginjal), maka sudah seharusnya dipertimbangkan pemberian terapi farmakologi. Ketentuannya adalah untuk pasien dengan kategori hipertensi stage 1 (140-159/90-99 mmHg) yang tanpa penyakit penyerta, diberikan obat tunggal diuretik jenis tiazide dengan dosis awal yang paling rendah (tabel 3). Namun, jika sampai pada dosis maksimal tidak terdapat perubahan, maka harus dipertimbangkan pemberian kombinasi obat antihipertensi dari kelas lainnya (ACEI, BB, ARB, CCB, dan Aldo Ant). Selanjutnya untuk pasien dengan hipertensi stage 2 (>160/100 mmHg) tanpa penyakit penyerta, harus diberikan dua obat kombinasi sebagai obat awal, dimana diuretik jenis tiazide tetap sebagai obat dasar yang ditambahkan dengan obat antihipertensi dari kelas lainnya. Ketentuan berbeda juga berlaku pada pasien hipertensi dengan penyakit penyerta. Untuk penanganannya tergantung pada jenis penyakit penyerta yang diderita. Deskripsi pilihan obat yang tepat untuk penyakit penyerta spesifik dapat dilihat pada tabel 4. 

Pengobatan hipertensi dilakukan dengan tujuan untuk mencapai tekanan darah target. Sekali obat antihipertensi digunakan, selanjutnya sangat diperlukan pemeriksaan rutin untuk menilai perkembangan pengobatan yang dilakukan. Pemeriksaan rutin dilakukan paling tidak sebulan sekali, dan kunjungan akan lebih sering pada pasien dengan hipertensi stage 2 atau pasien dengan penyakit penyerta. Jika pasien telah mencapai tekanan darah target, follow up dapat dilakukan dalam interval 3-6 bulan sekali. Namun, jika tekanan darah target tidak dapat tercapai dengan penggunaan obat dosis optimal dan kombinasi beberapa obat yang sesuai, dipertimbangkan untuk berkonsultasi dengan spesialis.

 

IMUNISASI PADA ANAK : APA, BAGAIMANA, dan MENGAPA ?

IMUNISASI PADA ANAK : APA, BAGAIMANA, dan MENGAPA ?

Dr. M Muchlis SpA - for "Room for Children" Group

Klinik Anak Rumkit Lanud Abdulrachman Saleh Malang

Klinik Anak RSIA Puri Bunda, Malang

 Imunisasi pada anak terutama pada 1 tahun pertama kehidupannya membuat seorang ibu harus ‘tega’ membawa anaknya ke dokter atau ke bidan untuk disuntikkan vaksin hampir setiap bulannya. Memang kebanyakan vaksin diberikan dalam bentuk suntikan, hanya vaksin polio yang tersedia dalam bentuk tetesan per oral dan vaksin tiphoid oral yang berupa tablet. Seorang ibu ketika membawa anaknya untuk divaksin, sering dihinggapi kekhawatiran  apakah anaknya akan demam atau rewel sesudah disuntikkan vaksin. Nyatanya hanya 1-2 vaksin saja yang dapat menyebabkan demam. Belum lagi para ibu sempat khawatir dengan kabar bahwa vaksinasi akan menyebabkan autisme.

Apa yang dimaksud dengan imunisasi dan apa bedanya dengan vaksinasi ?

Imunisasi  arti sesungguhnya adalah  pemindahan atau transfer antibodi (imunoglobulin) secara pasif. Sementara vaksinasi adalah pemberian vaksin atau antigen (kuman atau bagian kuman yang dilemahkan) yang dapat merangsang pembentukan imunitas (antibodi) di dalam tubuh. Vaksinasi diartikan juga sebagai imunisasi aktif. Tapi untuk kepentingan praktis sehari-hari dipakai istilah imunisasi untuk ke 2 hal tersebut tadi.

Kenapa anak harus diimunisasi ?

Anak harus dimunisasi karena imunisasi bertujuan mencegah terjadinya penyakit tertentu pada seorang anak, menghilangkan penyakit tertentu pada sekelompok masyarakat dan menghilangkan penyakit tertentu dari dunia.. Keberhasilan imunisasi mampu menekan angka kejadian penyakit yang berbahaya (fatal) dan banyak mengenai anak seperti Difteri, Tetanus, Hepatisis B, Polio, Campak dsb. Boleh dikata sekarang ini  semakin jarang kita mendengar anak dengan penyakit-penyakit tersebut.

Salah satu keberhasilan besar imunisasi  di dunia adalah mampu mengenyahkan penyakit cacar dari muka bumi.

Ada berapa jenis vaksin yang sering dipakai ?

Vaksin yang digunakan dalam program imunisasi wajib atau yang dianjurkan dibagi atas 4 golongan vaksin : vaksin hidup (live attenuated), vaksin yang tidak aktif (inactivated), vaksin toxoid  dan vaksin  rekombinan.

Vaksin hidup : berisi virus atau bakteri yang dilemahkan, dibuat di lab dengan memodifikasi kuman penyebab penyakit. Kuman yang dilemahkan tersebut masih bisa berkembang (bereplikasi) dan menimbulkan kekebalan tapi tidak membuat sakit seseorang. Contoh vaksin yang berisi virus hidup adalah vaksin polio dan MMR. Vaksin yang berisi bakteri hidup contohnya vaksin BCG, campak dan vaksin tifoid oral (vivotif).

Vaksin yang tidak aktif (inactivated) berisikan virus atau bakteri yang dibuat tidak aktif, dapat terdiri dari seluruh komponen kuman atau sebagian komponen kuman. Contoh vaksin yang mengandung virus ‘mati’ : vaksin influenza, rabies, hepatitis A, hepatitis B. Sementara vaksin yang mengandung bakteri ‘mati’ ; vaksin pertusis (batuk rejan), HiB, kolera dan meningokokus.

Vaksin toksoid adalah vaksin yang dibuat dari racun (toksin) kuman yang dilemahkan, contohnya adalah vaksin untuk tetanus dan difteri.

Kemajuan iptek kedokteran memungkinkan vaksin dari hasil rekayasa genetika yang dikenal sebagai vaksin rekombinan seperti vaksin hepatitis B, tifoid dan rotavirus.

   Selain pembagian golongan vaksin berdasarkan isi vaksin tadi, vaksin yang ada juga bisa dibagi atas vaksin tunggal dan vaksin kombinasi. Vaksin tunggal berisi hanya 1 antigen/kuman yang dilemahkan, misal vaksin hepatitis B, vaksin campak dsb.   Sementara vaksin kombinasi (combo vaccine) berisi beberapa antigen/kuman yang dilemahkan, misal DPT yang dapat mencegah Difteri, Pertusis dan Tetanus. Bahkan belakangan ada kecenderungan untuk membuat vaksin kombinasi yang lebih banyak sampai 4 atau 5 antigen/kuman sehingga dengan 1 kali pemberian vaksin dapat mencegah 4 atau 5 penyakit sekaligus, contoh vaksin kombinasi seperti ini : vaksin  DPT yang digabung dengan hepatitis B atau HiB. Di Puskesmas sudah dikenalkan vaksin kombo yaitu vaksin DPT yang digabung dengan hepatitis B.

Apa saja yang mempengaruhi keberhasilan imunisasi ?

Ada 3 faktor yang mempengaruhi keberhasilan imunisasi : status imun anak, faktor genetik anak dan kualitas maupun kuantitas vaksin.

Yang terkait dengan status imun  anak : adanya antibodi yang diperoleh oleh ibu, adanya IgA pada kolustrum ASI yang mempengaruhi keefektifan vaksin polio, kematangan sistim imun neonatus (bayi < 30 hari) dan  anak dengan penyakit keganasan, penyakit defisiensi imun atau anak yang mendapat obat imunosupresan (obat penekan sistem kekebalan tubuh). Pada keaadaan terakhir, semuanya mengakibatkan tubuh tidak mampu membentuk antibodi yang dikehendaki, malah pemberian vaksin bisa memperberat penyakitnya.

Yang terkait dengan faktor genetik adalah kenyataan adanya respon seseorang yang baik, cukup atau rendah terhadap imunisasi yang diberikan.

Kualitas dan kuantitas vaksin terkait dengan cara pemberian vaksin, dosis, frekuensi, ajuvan (bahan tambahan) vaksin dan jenis vaksin itu sendiri (vaksin hidup umumnya lebih baik)

 Bagaimana cara pemberian vaksin pada anak ?

Pemberian vaksin pada anak umumnya dengan penyuntikan dalam otot atau intramuskular ( spt pada DPT, TT, hepatitis), penyuntikan bawah kulit  atau subkutan (spt campak, MMR), penyuntikan dalam kulit atau intrakutan seperti BCG, dengan diteteskan langsung ke mulut seperti  vaksin polio oral dan terakhir ada vaksin yang ditelan seperti vaksin tifoid oral.

Tempat suntikan adalah pada bagian atas paha depan sebelah luar (anterolateral) untuk anak dibawah 12 bulan, tapi pada yang lebih besar dapat diberikan di daerah lengan atas (daerah deltoid). Khusus vaksin BCG disuntikkan di daerah lengan atas pd bayi kurang dari 3 bulan.

Apa ada kontra indikasi imunisasi pada anak ?

Imunisasi merupakan kontra indikasi pada keadaan sebagai berikut : adanya reaksi anafilaksis (reaksi alergi yang berlebihan) karena vaksin atau bahan tambahannya, anak yang sakit sedang maupun berat dengan atau tanpa demam, anak dengan HIV positif dan penyakit penurunan kekebalan lainnya. Imunisasi juga kontra indikasi pada anak dengan gangguan imunologik, dalam pengobatan kortikosteroid atau mendapat obat imunosupresan.

Jadi pada anak yang hanya batuk pilek ringan dan anak tidak demam serta tidak rewel dapat saja diberikan imunisasi.

Ada anak yang habis dimunisasi lalu demam, apakah ini efek samping vaksin ?

Untuk berbagai keadaan yang terjadi setelah anak diberi vaksin digunakan isitilah KIPI atau Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi. Jadi yang paling sering adalah reaksi lokal pada bekas tempat suntikan seperti bengkak atau kemerahan, anak yang rewel dan demam. Apa yang terjadi itu merupakan evaluasi untuk vaksinasi berikutnya. Selain itu orang tua diberikan penerangan yang secukupnya tentang keadaan tersebut, misal pada anak yang demam sehabis diimunisasi maka anak harus segera diberikan penurun demam (anti piretik). Pada imunisasi berikutnya, jangan menunggu demam, anak langsung diberi penurun demam sehabis divaksin. Bila demamnya membuat anak sampai kejang deman, maka untuk berikutnya diberikan sediaan vaksin lain yang tidak menimbulkan demam pasca imunisasi.

Apa semua vaksin membuat anak demam ?

Tidak semua vaksin membuat anak demam. Vaskin yang sering membuat demam adalah vaksin DPT terutama karena komponen P atau pertusisnya. Vaksin yang lain jarang menimbulkan demam atau kalaupun ada demamnya ringan-ringan saja. Vaksin campak agak ‘lucu’ karena demamnya dapat timbul justru setelah 2 atau 3 hari penyuntikan. Untuk antispasi mencegah anak rewel karena demam dan meredakan kepanikan orang tua, dokter menganjurkan pemberian obat penurun panas segera sesudah anak disuntik. Jangan menunda pemberian obat penurun panas menunggu anak demam. Karena umumnya demam sampai 2 hari, maka obat panas diberikan paling tidak sampai 2 hari.

Kembali pada vaksin DPT yang sering menimbulkan demam, bila orang tua menghendaki anaknya tidak demam sehabis disuntik, maka tersedia pilihan vaksin DPT impor yang tidak atau jarang sekali menimbulkan demam (di Indonesia yang beredar Infanrix dan Tripacel). Sayang harganya realtif mahal karena vaksin tersebut belum dapat diproduksi di dalam negeri, jadi harus diimpor.

Mengapa ada vaksin yang cukup diberikan 1 kali, tapi ada juga yang berkali-kali ? Ada yang diberikan sejak usia kurang 1 bulan, tapi ada juga yang setelah usia 9 bulan bahkan ada yang setelah usia 2 tahun, apa penjelasannya ?

Vaksin yang ada memang demikian. Jadi berdasar penelitian para ahli : ada vaksin yang diberikan 1 kali saja sudah cukup memberikan kekebalan, tetapi ada juga yang butuh beberapa kali baru memberikan perlindungan yang memadai.

Pada anak dibawah 1 tahun akan sering mendapat imunisasi hampir tiap bulannya, diantara vaksin tersebut ada yang diberikan lebih dari 1 kali seperti hepatitis B, DPT dan polio. Hal ini karena untuk penyakit tersebut, vaksinasi 1 atau 2 kali saja tidak cukup antibodi yang terbentuk untuk memberikan perlindungan.

Imunisasi pada anak usia < 1 tahun merupakan imunisasi dasar, jadi harus lengkap terpenuhi. Bahkan pada imunisasi DPT, masih memerlukan tambahan atau booster (penguat) pada usia diatas 1 tahun, usia 6 tahun dan usia sekitar 12 tahun. Lagi lagi dasarnya adalah penelitian para ahli yang mendapatkan kadar antibodi mulai berkurang pada usia-usia tersebut.

Memang cukup ‘merepotkan’ bagi ibu-ibu muda yang baru mempunyai bayi, karena harus bersiap berulangkali membawa si kecil ke dokter, BKIA atau posyandu. Pada saat sekarang dan ke depan,  kerepotan itu nampaknya akan berkurang dengan adanya vaksin kombinasi (vaksin kombo, combined vaccine) karena sekali suntik dapat untuk pencegahan 4 sampai 5 penyakit.

Mengenai jadwal vaksin yang tidak sama dapat dijelaskan sebagai berikut : pada vaksin seperti hepatitis B dan polio diberikan sejak usia kurang dari 1 bulan, dikarenakan untuk vaksin tersebut bayi sudah mampu membentuk antibodinya. Tapi ada vaksin yang baru dapat menghasilkan antibodi yang cukup setelah usia yang lebih tua. Selain itu pertimbangan masih adanya antibodi dari ibu seperti pada campak, sehingga vaksin campak diberikan mulai usia 9 bulan karena kadar antibodi dari ibu sudah mulai berkurang. Hal lain dengan mempertimbangkan angka kejadian penyakit tersering pada kelompok umur anak. Anak usia diatas 2 tahun sudah mengenal jajan dan beresiko tinggi terkena demam tiphoid (tifus), maka pemberian vaksin tifoid mulai diberikan setelah usia anak 2 tahun.

Mengenai jadwal vaksin dapat dilihat pada postingan lainnya  dimana termuat jadwal Imunisasi terbaru tahun 2011 beserta penjelasannya,  sesuai dengan rekomendasi terbaru Satgas Imunisasi PP IDAI.

Apa masih ada  vaksin  yang diwajibkan dan,yang dianjurkan ?

Sudah tidak ada lagi !  Satgas Imunisasi IDAI pada tahun 2010 sudah tidak lagi menggunakan istilah tersebut. Semua imunisasi adalah penting. Hanya saja vaksin yang ada di Indonesia tidak semuanya mendapat bantuan (subsidi) dari pemerintah, vaksin2 yang mendapat bantuan (subsidi) bisa diperoleh di pelayanan kesehatan masyarakat secara gratis atau dapat juga di tempat praktek dokter dengan harga yang ekonomis.

Vaksin yang dibantu pembiayaan produksinya oleh pemerintah sementara ini adalah vaksin2 untuk mencegah penyakit berat tertentu pada anak yang  sering terjadi. Di Indonesia vaksin tsb itu antara lain : BCG, DPT/DT/TT, Polio, Hepatitis B dan Campak. Program pengembangan imunisasi di Indonesia menitik beratkan pada imunisasi tersebut yang diharapkan menjangkau seluruh anak di wilayah Indonesia, karenanya peran Puskesmas dan Posyandu yang tersebar di seluruh Indonesia sangat penting.

Imunisasi lainnya yang sampai sekarang masih dibaiayai secara mandiri oleh keluarga pasien antara lain : HiB, MMR (measles, mumps, rubella), Hepatitis A, Tiphoid, Cacar air (varisela), Influenza, Pneumokokus dan HPV dan vaksin Rotavirus. Umumnya vaksin yang dianjurkan semuanya produk impor atau lisensi produsen vaksin di luar negeri., karenanya vaksin-vaksin tersebut mempunyai merek dagang yang bermacam-macam. Untuk MMR nama dagangnya Trimovax dan MMR MSD, nama dagang HiB : Act Hib danHiberix, vaksin hepatistis A nama dagangnya Avaxim dan Havrix, nama dagang vaksin tiphoid : Typhi-Vi ,Typheri dan Typhim,  nama dagang vaksin cacar air adalah Varilrix atau Okavax, vaksin influenza namanyaVaxigrip dan nama dagang vaksin pneumokokus adalah Prevenar. Belakangan sdh ada  vaksin kombinasi 4 sampai 5 macam vaksin dalam  suntikan, yg gabungan DPaT dan HiB nama dagangnya Infanrix HiB, yg gabungan DPaT dengan HiB dan Polio, nama dagangnya Pediacel. Vaksin terbaru yang sudah direkomendaasikan olh satgas imunisasi IDAI adalah vaksin HPV ( Human Papiloma Virus) untuk mencegah kanker leher rahim, nama dagangnya Cevarix. Karena semuanya produk impor harganya menjadi 'relatif' mahal. Belakangan baru saja diedarkan vaksin Rotavirus untuk mencegah diare yg berat akibat infeksi rotavirus pada bayi (terutama dibawah 6 bulan) dengan nama dagang Rotarix dan Rotateq , vaksin yg terkahir ini sudah masuk dalam jadwal Imunisasi terbaru IDAI thn 2011.

Bagaimana mengenai "isyu" halal-haram vaksin ?

Ini memamg masih menjadi hal yg sering dipertanyakan pada sebagian kecil kalangan tapi cukup vokal dlm mengkampanyekan gerakan anti imunisasi.Yang harus difahami adalah substansi yg dikategorikan haram itu adalah enzymnya (trypsin dari hewan babi) yang dipakai dlm awal rangkaian proses produksi dan pada produk akhir tdk ada kandungan substansi tsb lagi, jg sdh tdk bersentuhan dgn susbstansi tsb. Waktu Kongres Ilmu Kesehatan Anak Juli 2011 di Manado, Prof DR Dr Burhan Hidayat dari Surabaya menyatakan dlm kehidupan sehari hari kitapun terpaksa mengkonsumsi sesuatu yg blm seratus persen terbebas dari bahan yang haram, katakanlah dmkn. Beliau memberi contoh penggunaan air PAM di kota besar, sumber airnya adalah sungai yg mengalir di kota tsb yg sdh tercemar berbagai polutan dan kotoran, tdk tertutup kemungkinan ada najis/bahan haram tsb. Tetapi PAM memproses air sedemikian rupa shg air tsb jadi layak kita konsumsi. Apakah ada jaminan air yang kita minum terbebas dari proses yg bersentuhan dgn benda najis/haram?

Lalu adakah fatwa ulama mengenai hal ini ?

Ada !

MUI sdh memberikan fatwa masalah ini thn 2002 dan 2005. Fatwa tsb dikeluarkan dgn memperhatikan kaidah agama sbb :

1. Tdk dibolehkan membahayakan diri sendiri dan membahayakan org lain (La dharara wala dhirara).
2.  Kaidah fiqhiyah : bahaya hrs dihilangkan (Adh dharar yuzal).
3.  Kaidah fiqyah : bahaya harus dicegah sedapat mungkin (Adh-Dharar yudfa'u biqadril imkan).
4. Kaidah fiqyah : dimana sj terdapat kemaslahatan disana trdpt hukum Allah SWT (Ainama wujudat al mashlahah fatsamma hukmullah),
5. Kaidah fiqyah : keperluan dapat menduduki posisi darurat (al hajh qad tanzilhu manzilah adh dharurah).

Isi keputusan fatwa MUI tsb :

1. Pemberian vaksin IVP (vaksin polio suntik) kepada anak2 yg sedang menderita immunokopromais (gangguan sistim imun tubuh) pada saat ini

dibolehkan, sepanjang belum ada IPV jenis lain yang suci dan halal.

2. Imunisasi dgn pemberian vaksin OPV (vaksin polio oral) kepada seluruh balita pada saat inidibolehkan sepanjang belum ada OPV jenis lain yg diproduksi dgn menggunakan media dan proses yang sesuai dgn syariat Islam. Dari fatwa ini jg direkomendasikan agar pemerintah bersama WHO dan negara2 Islam atau berpenduduk muslim mengupayakan secara maksimal utk memproduksi vaksin yg sesuai dengan syariat Islam (yang halal secara  syariat).

Sekarang semuanya sdh jelas, agamawan sdh menyatakan dmkn, kita sbg umat sdh diberikan panduan yg jelas. Kedepan kita berharap dpt solusi yg terbaik dalam menghadapi masalah ini. Semoga para ilmuwan, khususnya ilmuwan muslim memperoleh kemajuan dlm riset pembuatan vaksin yg terbebas dari bahan yg dikategorikan haram

Terakhir, hal-hal lain apa yang sebaiknya orang tua tahu tentang imunisasi ?

Beberapa hal yang sebaiknya diketahui para orang tua.

• Jadwal vaksin bisa berubah-ubah sesuai rujukan masing-masing negara serta pertimbangan epidemiologi penyakit.
• Imunisasi yang didapat sewaktu balita, harus diperkuat dengan imunisasi pada usia anak sekolah (terkenal dengan program Bulan Imunisasi Anak Sekolah atau BIAS ).
• Bayi atau anak yang sedang batuk-pilek boleh diimunisasi asal gejalanya ringan, anak tidak rewel dan tidak demam.
• Anak yang mendapat pengobatan prednison, imunisasi ditunda setelah 1 bulan pengobatan.
• Imunisasi bayi prematur ditunda sampai berat badannya mencapai 2 kg.
• Pada anak yang diberi vaksin tetes polio, bisa langsung diberi ASI kecuali pada bayi usia kurang 1minggu. ASI diberikan 2 jam sebelum atau sesudahnya.
• Anak yang sudah divaksinasi masih bisa mendapat penyakit tetapi gejalanya lebih ringan dan tanpa komplikasi.
• Bayi yang memuntahkan vaksin polio tetes, berikan lagi kalau muntah sebelum 10 menit.
• Tidak ada imunisasi yang ‘hangus’, kalau anak tidak teratur jadwal imunisasinya, maka segera harus dilengkapi tanpa perlu mengulang dari awal.
• Anak dapat diberikan beberapa jenis vaksin sekaligus, asal dilakukan di tempat yang berbeda.
• Anak yang alergi telur jangan diberikan vaksin influenza, karena pada vaksin tsb ada komponen telur di dalam isi vaksin sebgai ajuvan.
• Sampai saat sekarang belum ada bukti  bahwa imunisasi (khususnya MMR) menyebabkan autisme.