PENGENALAN INSTRUMEN DASAR BEDAH MINOR

Based On Minor Surgery written by Robert Kneebon dan Julia Schofield.  

Dokter umum merupakan profesi kedokteran yang melingkupi skala yang cukup luas dan meliputi semua sistem dalam tubuh manusia, sehingga hanya menyentuh area superfisial dalam proses pengobatan. Meskipun demikian, peran dari dokter umum itu sendiri cukup penting oleh karena menduduki posisi primer dalam pelayanan kesehatan di masyarakat, itulah sebabnya seorang dokter umum harus memiliki pengetahuan serta skill tindakan yang memadai sesuai dengan kompetensinya secara keseluruhan. Salah satu skill yang paling penting dikuasai dalam praktek keseharian adalah bedah minor. Hal ini dikarenakan jumlah kasus yang memerlukan tindakan ini cukup tinggi di masyarakat. Pengalaman penulis mendapatkan bahwa dari 10 pasien yang datang berobat terdapat 3 kasus yang memerlukan prosedur tindakan ini. Umumnya komplikasi dari kasus ini tidak begitu banyak, namun jika tidak ditangani secara tepat dapat berakhir ke kematian khususnya untuk kasus dengan perdarahan yang cukup besar atau kasus disinfeksi yang tidak sempurna.

Dalam sebuah artikel yang dipublikasikan oleh British Medical Association (BMA), menyebutkan bahwa  di Inggris, prosedur tindakan bedah minor telah sering dilakukan oleh dokter umum dan cukup populer di kalangan pasien serta memiliki biaya yang cukup tinggi. Berdasarkan Health Authority (1990), dokter umum telah memiliki kewenangan untuk melakukan bedah minor dan mendapatkan pembayaran dari tindakan ini. Bahkan pada tahun 2004, dokter umum di Inggris dapat meningkatkan dan memperluas kompetensi tindakan bedah minornya dengan cara membayar komisi kepada Pengatur Penambahan Pelayananan (Directed Enhance Service-DES). Di Indonesia, cakupan pelayanan bedah minor yang dapat dilakukan oleh seorang dokter umum cukup beragam, mulai dari tindakan hecting luka terbuka, insisi, eksisi, ekstraksi, kauterisasi dan lain sebagainya. Umumnya tindakan ini dilakukan dengan anastesi lokal dengan tehnik anastesi yang sesuai dengan kasus yang dihadapi.

Pelaksanaan prosedur bedah minor mengharuskan seorang dokter umum mengetahui beberapa pengetahuan dasar mengenai tindakan ini. Pengetahuan dasar tersebut berupa instrumen bedah minor, bahan serta tehnik disinfeksi dan tehnik menjahit jaringan. Artikel ini hanya berbatas pada pengenalan instrumen bedah minor dasar yang merupakan pengetahuan pertama yang harus dimiliki oleh seorang dokter dalam melakukan tindakan ini. Untuk pengetahuan lainnya akan dijelaskan dalam artikel yang berbeda.

Instrumen dasar bedah minor terbagi atas empat berdasarkan fungsi, yakni instrumen dengan fungsi memotong (pisau scalpel + pegangan dan beragam jenis gunting), instrumen dengan fungsi menggenggam (pinset anatomi, pinset cirrhurgis dan klem jaringan), instrumen dengan fungsi menghentikan perdarahan (klem arteri lurus dan klem mosquito), serta instrumen dengan fungsi menjahit (needle holder,benang bedah, dan needle). 

   Gambar 1: Instrumen Dasar Bedah Minor

Kesemua intrumen tersebut akan dijelaskan secara detail sebagai berikut:

A.  Instrumen Dengan Fungsi Memotong

1.    Pisau Scalpel + Pegangan

Scalpel merupakan mata pisau kecil yang digunakan bersama pegangannya. Alat ini bermanfaat dalam menginsisi kulit dan memotong jaringan secara tajam. Selain itu, alat ini juga berguna untuk mengangkat jaringan/benda asing dari bagian dalam kulit. Setiap pisau scalpel memiliki dua ujung yang berbeda, yang satu berujung tajam sebagai bagian pemotong dan yang lainnya berujung tumpul berlubang sebagai tempat menempelnya pegangan scalpel. Cara pemasangannya: pegang area tumpul pisau dengan needle-holder dan hubungkan lubang pada area tersebut pada lidah pegangan sampai terkunci (terdengar bunyi). Cara pelepasan: pegang ujung pisau dengan needle-holder dan lepaskan dari lidah pegangan, kemudian buang di tempat sampah. Pegangan scalpel yang sering digunakan adalah yang berukuran 3 yang dapat digunakan bersama pisau scalpel dalam ukuran beragam. Sedangkan pisau scalpel yang sering digunakan adalah yang berukuran no.15. Ukuran no.11 digunakan untuk insisi abses dan hematoma perianal. Pegangan scalpel digunakan seperti pulpen dengan kontrol maksimal pada waktu pemotongan dilakukan. Dalam praktek keseharian, pegangan scalpel biasanya diabaikan sehingga hanya memakai pisau scalpel. Hal ini bisa diterima dengan pertimbangan pisaunya masih dalam keadaan steril (paket baru) dan harus digunakan dengan pengontrolan yang baik agar tidak menimbulkan kerusakan jaringan sewaktu memotong.

 

2.    Gunting

Pada dasarnya gunting mengkombinasikan antara aksi mengiris dan mencukur. Mencukur membutuhkan aksi tekanan halus yang saling bertentangan antara ibu jari dan anak jari lainnya. Gerakan mencukur ini biasanya dilakukan oleh tangan dominan yang bersifat tidak disadari dan berdasarkan insting. Sebaiknya gunakan ibu jari dan jari manis pada kedua lubang gunting. Hal ini akan menyebabkan jari telunjuk menyokong instrumen pada waktu memotong sehingga kita dapat memotong dengan tepat. Selain itu, penggunaan ibu jari dan jari telunjuk pada lubang gunting biasanya pengontrolannya berkurang. Jenis-jenis gunting berdasarkan objek kerjanya, yakni gunting jaringan (bedah), gunting benang, gunting perban dan gunting iris.

a.       Gunting Jaringan (bedah)

Gunting jaringan (bedah) terdiri atas dua bentuk. Pertama, berbentuk ujung tumpul dan berbentuk ujung bengkok. Gunting dengan ujung tumpul digunakan untuk membentuk bidang jaringan atau jaringan yang lembut, yang juga dapat dipotong secara tajam. Gunting dengan ujung bengkok dibuat oleh ahli pada logam datar dengan cermat. Pemotongan dengan gunting ini dilakukan pada kasus lipoma atau kista. Biasanya dilakukan dengan cara mengusuri garis batas lesi dengan gunting. Harus dipastikan kalau pemotongan dilakukan jangan melewati batas lesi karena dapat menyebabkan kerusakan.

b.      Gunting Benang (dressing scissors)

Gunting benang didesain untuk menggunting benang. Gunting ini berbentuk lurus dan berujung tajam. Gunakan hanya untuk menggunting benang, tidak untuk jaringan. Gunting ini juga digunakan saat mengangkat benang pada luka yang sudah kering dengan tehnik selipan dan sebaiknya pemotongan benang menggunakan bagian ujung gunting. Hati-hati dalam pemotongan jahitan. Jika ujung gunting menonjol keluar jahitan, terdapat resiko memotong struktur lainnya.

c.       Gunting Perban

Gunting perban merupakan gunting berujung sudut dengan ujung yang tumpul. Gunting ini memiliki kepala kecil pada ujungnya yang bermanfaat untuk memudahkan dalam memotong perban. Jenis gunting ini terdiri atas knowles dan lister. Bagian dasar gunting ini lebih panjang dan digunakan sangat mudah dalam pemotongan perban. Ujung tumpulnya didesain untuk mencegah kecelakaan saat remove perban dilakukan. Selain untuk membentuk dan memotong perban sesaat sebelum menutup luka, gunting ini juga aman digunakan untuk memotong perban saat perban telah ditempatkan di atas luka. (wikipedia)

d.      Gunting Iris

Gunting iris merupakan gunting dengan ujung yang tajam dan berukuran kecil sekitar 3-4 inchi. Biasanya digunakan dalam pembedahan ophtalmicus khususnya iris. Dalam bedah minor, gunting iris digunakan untuk memotong benang oleh karena ujungnya yang cukup kecil untuk menyelip saat remove benang dilakukan. (dictionary online) 

 

B.  Instrumen Dengan Fungsi Menggenggam

3.    Pinset Anatomi

Pinset Anatomi memiliki ujung tumpul halus. Secara umum, pinset digunakan oleh ibu jari dan dua atau tiga anak jari lainnya dalam satu tangan. Tekanan pegas muncul saat jari-jari tersebut saling menekan ke arah yang berlawanan dan menghasilkan kemampuan menggenggam. Alat ini dapat menggenggam objek atau jaringan kecil dengan cepat dan mudah, serta memindahkan dan mengeluarkan jaringan dengan tekanan yang beragam. Pinset Anatomi ini juga digunakan saat jahitan dilakukan, berupa eksplorasi jaringan dan membentuk pola jahitan tanpa melibatkan jari. (wikipedia)

 

4.    Pinset Chirurgis

Pinset Chirurgis biasanya memiliki susunan gigi 1x2 (dua gigi pada satu bidang). Pinset bergigi ini digunakan pada jaringan; harus dengan perhitungan tepat, oleh karena dapat merusak jaringan jika dibandingkan dengan pinset anatomi (dapat digunakan dengan genggaman halus). Alat ini memiliki fungsi yang sama dengan pinset anatomi yakni untuk membentuk pola jahitan, meremove jahitan, dan fungsi-fungsi lainnya.(wikipedia)

 

5.    Klem Jaringan

Klem jaringan berbentuk seperti penjepit dengan dua pegas yang saling berhubungan pada ujung kakinya. Ukuran dan bentuk alat ini bervariasi, ada yang panjang dan adapula yang pendek serta ada yang bergigi dan ada yang tidak. Alat ini bermanfaat untuk memegang jaringan dengan tepat. Biasanya dipegang oleh tangan dominan, sedangkan tangan yang lain melakukan pemotongan, atau menjahit. Cara pemegangannya: klem dipegang dalam keadaan relaks seperti memegang pulpen dengan posisi di tengah tangan. Banyak orang yang memegang klem ini dengan salah, yang memaksa lengan dalam posisi pronasi penuh dan menyebabkan tangan menjadi tegang. Dalam penggunaannya, hati-hati merusak jaringan. Pegang klem selembut mungkin, usahakan genggam jaringan sedalam batas yang seharusnya. Klem jaringan bergigi memiliki gigi kecil pada ujungnya yang digunakan untuk memegang jaringan dengan kuat dan dengan pengontrolan yang akurat. Hati-hati, kekikukan pada saat menggunakan alat ini dapat merusak jaringan. Kemudian, klem tidak bergigi juga memiliki resiko merusak jaringan jika jepitan dibiarkan terlalu lama, karena klem ini memiliki tekanan yang kuat dalam menggenggam jaringan. 

 

C.  Instrumen Dengan Fungsi Menghentikan Perdarahan

6.    Klem Arteri

Pada prinsipnya, klem arteri bermanfaat untuk menghentikan perdarahan pembuluh darah kecil dan menggenggam jaringan lainnya dengan tepat tanpa menimbulkan kerusakan yang tidak dibutuhkan. Secara umum, klem arteri dan needle-holder memiliki bentuk yang sama. Perbedaannya pada struktur jepitan (gambar 2), dimana klem arteri, struktur jepitannya berupa galur paralel pada permukaannya dan ukuran panjang pola jepitannya sampai handle agak lebih panjang dibanding needle-holder. Alat ini juga tersedia dalam dua bentuk yakni bentuk lurus dan bengkok (mosquito). Namun, bentuk bengkok (mosquito) lebih cocok digunakan pada bedah minor.

Cara penggunaan: klem arteri memiliki ratchet pada handlenya. Ratchet inilah yang menyebabkan posisi klem arteri dalam keadaan terututup (terkunci). Ratchet umumnya memiliki tiga derajat, dimana pada saat penutupan jangan langsung menggunakan derajat akhir karena akan mengikat secara otomatis dan sulit untuk dilepaskan. Pelepasan klem dilakukan dengan cara pertama harus ditekan ke dalam handlenya, kemudian dipisahkan handlenya sambil membuka keduanya. Sebaiknya gunakan ibu jari dan jari manis karena hal ini akan menyebabkan jari telunjuk mendukung instrumen bekerja sehingga dapat memposisikan jepitan dengan tepat.

Jepitan klem arteri berbentuk halus dengan galur lintang paralel yang membentuk chanel lingkaran saat instrumen ditutup. Jepitan ini berukuran relatif panjang terhadap handled yang memungkinkan genggaman jaringan lebih halus tanpa pengrusakan. Jepitan dengan ujung bengkok (mosquito) berfungsi untuk membantu pengikatan pembuluh darah. Jangan menggunakan klem ini untuk menjahit, oleh karena struktur jepitannya tidak mendukung dalam memegang needle.

 

D.  Instrumen Dengan Fungsi Menjahit

7.    Needle Holder

Needle holder bermanfaat untuk memegang needle saat insersi jahitan dilakukan. Secara keseluruhan antara needle holder dan klem arteri berbentuk sama. Handled dan ujung jepitannya bisa berbentuk lurus ataupun bengkok. Namun, yang paling penting adalah perbedaan pada struktur jepitannya (gambar 2). Struktur jepitan needle holder berbentuk criss-cross di permukaannya dan memiliki ukuran handled yang lebih panjang dari jepitannya, untuk tahanan yang kuat dalam menggenggam needle. Oleh karena itu, jangan menggenggam jaringan dengan needle holder karena akan menyebabkan kerusakan jaringan secara serius.

Cara penggunaan: cara menutup dan melepas sama dengan metode ratchet yang telah dipaparkan pada penggunaan klem arteri di atas. Needle digenggam pada jarak 2/3 dari ujung berlubang needle, dan berada pada ujung jepitan needle-holder. Hal ini akan memudahkan tusukan jaringan pada saat jahitan dilakukan. Selain itu, pemegangan needle pada area dekat dengan engsel needle holder akan menyebabkan needle menekuk. Kemudian, belokkan needle sedikit ke arah depan pada jepitan instrumen karena akan disesuaikan dengan arah alami tangan ketika insersi dilakukan dan tangan akan terasa lebih nyaman. Kegagalan dalam membelokkan needle ini juga akan menyebabkan needle menekuk.

Tehnik menjahit: jaga jari manis dan ibu jari menetap pada lubang handle saat menjahit dilakukan yang membatasi pergerakan tangan dan lengan. Pegang needle holder dengan telapak tangan akan memberikan pengontrolan yang baik. Secara konstan, jangan mengeluarkan jari dari lubang handled karena dapat merusak ritme menjahit. Pertimbangkan pergunakan ibu jari pada lubang handled yang menetap, namun manipulasi lubang lainnya dengan jari manis dan kelingking.

 

Gambar 2. Perbedaan Struktur Jepitan Antara Klem Jaringan, Klem arteri dan Needle Holder

 

8.    Benang Bedah

Benang bedah dapat bersifat absorbable dan non-absorbable. Benang yang absorbable biasanya digunakan untuk jaringan lapisan dalam, mengikat pembuluh darah dan kadang digunakan pada bedah minor. Benang non-absorbable biasanya digunakan untuk jaringan tertentu dan harus diremove. Selain itu, benang bedah ada juga yang bersifat alami dan sintetis. Benang tersebut dapat berupa monofilamen (Ethilon atau prolene) atau jalinan (black silk). Umumnya luka pada bedah minor ditutup dengan menggunakan benang non-absorbable. Namun, jahitan subkutikuler harus menggunakan jenis benang yang absorbable.

Black silk adalah benang jalinan non-absorbable alami yang paling banyak digunakan. Meskipun demikian, benang ini dapat menimbulkan reaksi jaringan, dan menghasilkan luka yang agak besar. Jenis benang ini harus dihindari, karena saat ini telah banyak benang sintetis alternatif yang memberikan hasil yang lebih baik. Luka pada kulit kepala yang berbatas merupakan pengecualian, oleh karena penggunaan jenis benang ini lebih memuaskan.

Benang non-abosrbable sintetis terdiri atas prolene dan ethilon (nama dagang). Benang ini berbentuk monofilamen yang merupakan benang terbaik. Jenis benang ini cukup halus dan luwes dan menghasilkan sedikit reaksi jaringan. Namun, jenis benang ini lebih sulit diikat dari silk sehingga sering menyebabkan jahitan terbuka. Masalah ini dapat diselesaikan dengan menggunakan tehnik khusus seperti menggulung benang saat jahitan dilakukan atau mengikat benang dengan menambah lilitan. Prolene (monofilamen polypropylene) dapat meningkatkan keamanan jahitan dan lebih mudah diremove dibandingkan dengan Ethilon (monofilamen polyamide).

Catgut merupakan contoh terbaik dalam kelompok benang absorbable alami. Jenis benang ini merupakan monofilamen biologi yang dibuat dari usus domba dan sapi. Terdapat dua macam catgut, plain catgut dan chromic catgut. Plain catgut memiliki kekuatan selama 7-10 hari. Sedangkan chromic catgut memiliki kekuatan selama 28 hari. Namun, kedua jenis benang ini dapat menghasilkan reaksi jaringan.

Benang absorbable sintetis terdiri atas vicryl (polygactin) dan Dexon (polyclycalic acid) yang merupakan benang multifilamen. Benang ini berukuran lebih panjang dari catgut dan memiliki sedikit reaksi jaringan. Penggunaan utamanya adalah untuk jahitan subkutikuler yang tidak perlu diremove. Selain itu, juga dapat digunakan untuk jahitan dalam pada penutupan luka dan mengikat pembuluh darah (hemostasis).

Terdapat dua sistem dalam mengatur penebalan benang, yakni dengan sistem metrik dan sistem tradisional. Penomoran sistem metrik sesuai dengan diameter benang dalam per-sepuluh milimeter. Misalnya, benang dengan ukuran 2 berarti memiliki diameter 0.2 mm. Sistem tradisional kurang rasional namun banyak yang menggunakannya. Ketebalan benang disebutkan menggunakan nilai nol misalnya 3/0, 4/0, 6/0 dan seterusnya. Paling besar nilainya, ketebalannya semakin kecil. 6/0 merupakan nomor dengan diameter paling halus yang tebalnya seperti rambut, digunakan pada wajah dan anak-anak. 3/0 adalah ukuran yang paling tebal yang biasa digunakan pada sebagian besar bedah minor. Khususnya untuk kulit yang keras (kulit bahu). 4/0 merupakan nilai pertengahan yang juga sering digunakan.

Dalam suatu paket jahitan, terdapat semua informasi mengenai benang dan needlenya secara lengkap di cover paketnya. Setiap paket jahitan memiliki dua bagian luar, pertama yang terbuat dari kertas kuat yang mengikat pada cover transaparan. Paket jahitan ini dijamin dalam keadaan steril sampai covernya terbuka. Oleh karena itu, saat membuka paket, simpan ke dalam wadah steril. Bagian kedua yakni amplop yang terbuat dari kertas perak yang dibasahi pada satu sisinya. Basahan ini memudahkan paket jahitan dipisahkan dari kertas tersebut. Kemudian dengan menggunakan needle-holder, angkat needle tersebut dari lilitannya dan luruskan secara hati-hati. Kemudian, gunakan untuk tindakan penjahitan.

Rekomendasi bahan jahitan yang dapat digunakan adalah monofilamen prolene atau Ethilon 1,5 metrik (4/0) untuk jahitan interuptus pada semua bagian. Monofilamen prolene atau ethilon 2 metrik (3/0) untuk jahitan subkutikuler non-absorbable. Juga dapat digunakan untuk jahitan interuptus pada kulit yang keras misalnya pada bahu. Vicryl 2 metrik (3/0) digunakan pada jahitan subkutikuler yang absorbable dan jahitan dalam hemostasis. Vicryl 1,5 metrik (4/0) digunakan untuk jahitan subkutikuler jaringan halus atau jahitan dalam. Prolene atau Ethilon 0,7 (6/0) untuk jahitan halus pada muka dan pada anak-anak.

 

9.    Needle bedah

Saat ini bentuk needle bedah yang digunakan oleh sebagian besar orang adalah jenis atraumatik yang terdiri atas sebuah lubang pada ujungnya yang merupakan tempat insersi benang. Benang akan mengikuti jalur needle tanpa menimbulkan kerusakan jaringan (trauma). Pada needle model lama memiliki mata dan loop pada benangnya sehingga dapat menimbulkan trauma. Needle memiliki bagian dasar yang sama, meskipun bentuknya beragam. Setiap bagian memiliki ujung, yakni bagian body dan bagian lubang tempat insersi benang. Sebagian besar needle berbentuk kurva dengan ukuran ¼, 5/8, ½ dan 3/8 lingkaran. Hal ini menyebabkan needle memiliki range untuk bertemu dengan jahitan lainnya yang dibutuhkan. Ada juga bentuk needle yang lurus namun jarang digunakan pada bedah minor. Needle yang berbentuk setengah lingkaran datar digunakan untuk memudahkan penggunaannya dengan needle holder.