Contoh Bentuk Visum RS

____________________________________________________________________________________


Lampiran I

         Pro Justitia

VISUM ET REPERTUM SEMENTARA

                                                     Nomor :...............................................

               Pada Tanggal :.................Jam..............., sy yg bertanda tangan dibawah ini, dokter........................,sebagai dokter jaga pada Rumah Sakit...............,menerangkan bahwa, atas permintaan...................., dari.......................dengan suratnya tertanggal........................telah memeriksa seorang penderita, yang menurut surat tersebut diatas bernama:.........................., Jenis kelamin..........umur.......,Bangsa.................pekerjaan......................alamat.........................dengan kejadian.......................................................................................................................................

                                                                   Hasil Pemeriksaan

Untuk keperluan pengobatan, penderita tersebut dirawat di poliklinik/dimasukkan ke Rumah sakit...................pada tanggal...............................dengan daftar nomor..........................

                  visum  et repertum lanjuitan, mengenai kerusakan tersebut diatas, hanya dapat dibuat oleh dokter yang merawat penderita segera setelah perawatannya selesai.

                  Demikaianlah Visum Et Repertum sementara ini dibuat atas sumpah/janji sebagai dokter.

Makassar,.....................................................

(..................................................................)

Pro Justitia

Visum Et Repertum

nomor....................

saya yang bertanda tangan dibawah ini dokter........................................sebagai dokter pemeerintah Rumah Sakit.....................................sejak tanggal................................telah merawat seorang penderita, yang menurut surat dari:................................,tertanggal................................,Nomor...........................................,bernama.......................jenis kelamain...............................,umur.................................,bangsa...............................,pekerjaan.........................,alamat.............................................., Di PoliKlinik RS.........................................................dan pada tanggal............................, penderita tersebut diatas telah dikeluarkan dari perawatan di PoliKlinik/RS....................................., adapun Visum Et Repertum Sementara penderita tersebut telah dibuat oleh dokter..................................., pada tanggal.............................., nomor..............................

Hasil Pemeriksaan

Kesimpulan:

Penutup:

Makassar.......................................

(...................................................)